Załącznik nr 4 do SIWZ

………………………………………………………

(pieczęć Wykonawcy)

OŚWIADCZENIE

o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej
___________________________________________________________________________

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: „Rozbudowa Środowiskowego Domu Samopomocy we Włoszakowicach”   oświadczam/y, że:

1)	*nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007r. , Nr 50, poz. 331 z późn. zm.); 

2)	*należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007r., Nr 50, poz. 331 z późn. zm.) w związku z czym, zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz. 907 z późn. zm.) składam wraz z ofertą listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej. 

Lp.	Nazwa podmiotu	Adres podmiotu	
			
1.			
			
2.			

* niepotrzebne skreślić

UWAGA! W razie wybrania pkt 2 należy odpowiednio wypełnić tabelę.

Podpis:…………..................................................................................

           (podpis osób/y uprawnionych do składania oświadczeń woli)

……………………………..,dnia………………………..2014r.