Załącznik nr 5 do SIWZ

.................................................................
(pieczęć Wykonawcy)

OŚWIADCZENIE
_____________________________________________________________________

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: „Rozbudowa Środowiskowego Domu Samopomocy we Włoszakowicach”  oświadczam/y, że zamówienie publiczne zrealizuj ę/my:

1)	sam/i* 

2)	w formie konsorcjum* 

3)	przy udziale podwykonawców*: 

a)

b)

c)

d)

………………………………………………………………………………………………………………………………………	*

(części zamówienia, których wykonanie zamierza się powierzyć podwykonawcom)

………………………………………………………………………………………………………………………………………	*

(części zamówienia, których wykonanie zamierza się powierzyć podwykonawcom)

………………………………………………………………………………………………………………………………………	*

(nazwy firm podwykonawców, na których zasoby Wykonawca powołuje się na zasadach

określonych w art. 26 ust. 2b ustawy
w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1  )

………………………………………………………………………………………………………………………………………	.*

(nazwy firm podwykonawców, na których zasoby Wykonawca powołuje się na zasadach

określonych w art. 26 ust. 2b ustawy
w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1  )

Podpis:……....................................................................................................

                   (podpis osób/y uprawnionych do składania oświadczeń woli)

………………………………………..,dnia………………………..2014r.

* niepotrzebne skreślić.