Załącznik Nr 6 do SIWZ

…………………………..…………………………

(pieczęć Wykonawcy)

WYKAZ OSÓB
___________________________________________________________________________

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn: „Rozbudowa Środowiskowego Domu Samopomocy we Włoszakowicach”, przedkładam/my informację o osobach na potwierdzenie warunku, o którym mowa w rozdziale 5 pkt 1 ppkt 3 SWIZ:

Lp.	Imię i nazwisko	Posiadane	Doświadczenie        Wykształcenie	Zakres	Informację o	
		kwalifikacje	(w latach)	wykonywanych	podstawie do	
		zawodowe		czynności	dysponowania	
		(specjalność i			wymienionymi	
		numer			osobami (np.	
		uprawnień			umowa o pracę,	
		budowlanych)			umowa zlecenie	
					itp.) **	

1.

Kierownik
budowy

**należy podać podstawę do dysponowania osobą wskazaną w wykazie, np. umowa o pracę, umowa zlecenie, itp. Ponadto, jeżeli wykonawca będzie polegał na osobie zdolnej do wykonania zamówienia innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków, zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia. W tym celu musi w szczególności przedstawić pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia (rozdział 6 pkt 1 ppkt 6 lit. b SIWZ).

Podpis:…………………………............................................................................

   (podpis osób/y uprawnionych do składania oświadczeń woli)

…………………………………..,dnia…………………..2014r.